Неходжкинов лимфом

След като в този материал описвахме обширно за ходжкиновия лимфом, сега е ред да изясним какво представлява неговият най-близък в диференциално-диагностичен план съратник – а именно неходжкиновият лимфом. 

Неходжкинов лимфом е злокачествено лимфопролиферативно заболяване, произхождащо от мутирала лимфоидна клетка. Характерното за него е, че поразява по-често мъжете при съотношение мъже:жени 1,5:1. Най-често възниква след 40 годишна възраст.

Причини за развитие на неходжкинов лимфом

Известни са фактори, повишаващи риска от развитие на неходжкинов лимфом. Такива са:

• Фактори на околната среда – йонизираща радиация, вредни химични вещества (бензоли, пестициди).
• Генетично предразположение (например фамилност).
• Вроден и придобит имунен дефицит - неходжкинов лимфом се развива по-често при лица със синдром на Wiscot-Aldrich, при лечение с имуносупресори, цитостатици, кортикостероиди, при болни със СПИН.
• Някои вируси играят роля в малигнената трансформация на клетките - такъв пример е вирусът на Ебщайн-Бар при лимфома на Бъркит, HTLV I-вирусите при Т-клетъчните лимфоми, HTLV ІІ-вирусите при кожния Т-клетъчен лимфом.
• Хронични заболявания, свързани с активиране на лимфоцитната популация - при болни от туберкулоза, автоимунни заболявания, колагенози, тиреоидит на Хашимото се наблюдава повишен риск от развитие на неходжкинов лимфом. Тези заболявания са известни като “предлимфомни състояния”.
• Хромозомни аномалии – в малигнените клетки се установяват транслокации, които активират протоонкогените и изключват туморсупресорните гени, както и гените, контролиращи програмираната клетъчна смърт, което дава възможност за възникване на малигнен клетъчен клон.

Неходжкинов лимфом е част от хетерогенна група неоплазии, които се развиват в богатите на лимфни елементи тъкани. Така се засягат лимфните възли, слезката, мукозо-асоциираната лимфна тъкан (МАЛТ). Ангажират се и костния мозък, а впоследствие бързо генерализират със засягане и на нелимфните органи. Съществува и първичен извънлимфен неходжкинов лимфом, който дълго време остава локализиран в засегнатия орган, напр. МАЛТ- лимфомите на стомашно-чревния тракт. Една част от неходжкиновите лимфоми може да се изяви и като левкемия.

Класификация на неходжкинов лимфом

За да се класифицира неходжкинов лимфом се използва и до днес така наречената Килска класификация от 1989 г. Най-честите хистологични варианти са дифузния едроклетъчен В-лимфом и фоликуларните лимфоми. Килската класификация също така ги подразделя на „цитни“ (с ниска степен на злокачественост) и „бластни“ (с висока степен на злокачественост).

Неходжкинов лимфом се стадира на 4 нива според класификацията на Ann Arbor, като най-важната разлика в отделните стадии се прави между първично лимфно и първично извънлимфно засягане. Към клиничният стадий се прибавя и определяне на активността на процеса:

• подстадий А – няма белези за биологична и параклинична активност на процеса.
• подстадий В – има белези на активност на процеса: загуба на тегло над 10% за последните 6 месеца, фебрилитет над 38 ◦С, нощни изпотявания. Водещо значение за терапевтичното поведение има не клиничният стадий, а хистологичният вариант.

Клинична картина при неходжкинов лимфом

Основната изява на неходжкинов лимфом е появата на увеличени лимфни възли. По-често се засягат шийните лимфни възли, Валдайеровия пръстен, Пайеровите плаки и мезентериалните лимфни възли. В зависимост от големината и локализацията на засегнатите лимфни възли се наблюдават явления на притискане - стаза на лимфния ток, дразнеща кашлица, затруднено дишане, затруднено преглъщане, синдром на горна празна вена.

Болните се оплакват от отпадналост, фебрилитет, отслабване на тегло, нощни изпотявания, кожни прояви – това са т.нар. В-симптоми. Често има увеличена по размер слезка, докато уголемяването на черния дроб се установява по-рядко. В около 50% от болните костният мозък е инфилтриран и има промени в кръвната картина – анемия, ниски нива на тромбоцитите и левкоцитите.

МАЛТ-лимфомите на стомашно-чревния тракт протичат с абдоминални болки, гадене, повръщане, кръв в изпражненията и в повърнатите материи, субилеусни прояви, перфорации. За лимфомите с висока степен на малигненост е характерна и склонност към ангажиране на централната нервна система - повишено вътречерепно налягане, огнищна мозъчна симптоматика.

Диагностика при неходжкинов лимфом

Освен споменатите анемия и намалени нива на тромбоцитите и левкоцитите, в периферната кръв парадоксално може да се установи и левкоцитоза , т.нар. левкемизация, изразяваща се в диференциалната кръвна картина като “лимфомни клетки”. Повишени са стойностите на: СУЕ, лактат-дехидрогеназата, β2-макроглобулините, фибриногена, серумната алкална фосфатаза. Често серумното желязо е понижено.

Изследването на костния мозък, особено хистологичното след трепанобиопсия, показва инфилтрация от малигнени клетки. Останалите изследвания, които лекарят ще назначи, имат значение не толкова за поставяне на диагнозата, колкото за определяне на клиничния стадий. Сред тях са:

1. Рентгенологични:

– Рентгенография на гръдния кош

– Педална лимфография – чрез нея се очертават добре ретроперитонеалните лимфни възли

– КАТ на гръден кош и корем

2. Ехография на коремни органи

3. Радиоизотопни изследввания – сцинтиграфия на слезката, черния дроб, костите

4. Костномозъчна биопсия – трепанобиопсия на илиачните кости за доказване на засягане на костния мозък

5. Лапароскопия – при изолирано засягане в коремната кухина

Окончателната диагноза се поставя след ексцизионна биопсия на лимфен възел и хистологичното му изследване.

Диференциална диагноза следва да се прави с болестта на Ходжкин, с туберкулоза, саркоидоза, токсоплазмоза, инфекциозна мононуклеоза, карциномни метастази в лимфните възли.

Лечение при неходжкинов лимфом

Лечението на ходжкинов лимфом се определя съответно класификацията на лимфома след хистологичната му верификация. При типовете с ниска степен на малигненост и без В-симптоми препоръките са за въздържане от лечение (watch and wait принцип). При поява на еволютивни белези се прилага монохимиотерапия с левкеран или  циклофосфамид. В добавка се провежда облъчване на засегнатата област и при нужда и на съседните области.

При доказване на неходжкинов лимфом с висока степен на малигненост и особено с В-симптоми, обаче, се започва ранна, агресивна множествена химиотерапия. Най-често прилаганите схеми са: CVP (циклофосфамид, винкристин, преднизолон) и CHOP (циклофосфамид, хидроксиидарубицин, онковин, преднизолон). При бавно протичащ неходжкинов лимфом с В-фенотип се прилагат пуринови аналози като пентостатин и леостатин.

Лимфомът е подходящ и за лечение с моноклонални антитела – като ритуксимаб. 

При наличието на голяма туморна маса в медиастинума със синдром на горна празна вена се прилага агресивна полихимиотерапия и лъчетерапия. При засягане на плеврата с излив чрез плеврална пункция се източва ексудатът и се въвежда циклофосфамид, а при засягане на централната нервна система се прилагат метотрексат, алексан и лъчетерапия. 

Понякога е наложителна и хирургична намеса, особено когато се установяват извънлимфни лимфоми (като МАЛТ-лимфомите например). Хирургичната резекция се последва от химиотерапия и лъчетерапия. Костномозъчната трансплантация вече също започва да се прилага все по-често при болни под 40 г. с висок риск. Болните трябва да се диспансеризират и да се контролират редовно, тъй като често се получава рецидив в първите 4 години.

Автор: Александър Манчев